Page content
Draagnet DOC-team Zuid Kennemerland
Reeds vele jaren kent de regio het project Draagnet, een ondersteuningsnetwerk in Zuid Kennemerland voor thuiswonende mensen die de diagnose dementie hebben en voor hun mantelzorgers. Door de inzet van casemanagers worden cliënten en mantelzorgers ondersteund in de thuissituatie.
Draagnet is in de regio uitgebreid met de functies diagnostiek en behandeling voor mensen met (een vermoeden van) dementie. Deze functies zullen worden verricht door een DOC (dementie, onderzoek en casemanagement) -team bestaande uit een specialist ouderen geneeskunde, een psycholoog, een casemanager / of een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Hierbij wordt gekeken naar zowel de ziekteverschijnselen als naar de zorgsituatie. Draagnet werkt in deze samenstelling onder de naam Draagnet DOC team.
Cliënten die door hun huisarts worden doorverwezen, zullen binnen één week benaderd worden voor een afspraak. Vervolgens worden zij uitgenodigd in een verzorgingshuis in de wijk of worden zij thuis bezocht. De uitslag van het onderzoek en het advies wordt met de cliënt besproken. Uiteraard wordt vervolgens de huisarts op de hoogte gesteld van het advies.
Wat betekent Draagnet DOC team voor de cliënt met (het vermoeden op) dementie:
Dementie treft niet alleen de cliënt maar ook zijn directe omgeving: partner, kinderen en mantelzorger. Daarom wordt de hulpvraag van de cliënt en het zorgsysteem centraal gesteld.
Het doel is mensen met dementie de mogelijkheid te bieden om langer en verantwoord in hun eigen omgeving te blijven wonen. Behoud van kwaliteit van leven staat centraal en geprobeerd wordt om crisis zoveel mogelijk te voorkomen.
Draagnet DOC team biedt:
Diagnostiek: richt zich zowel op de ziekteverschijnselen als op de zorgsituatie
Behandeling: medicamenteus en begeleiding
Casemanagement: langdurige begeleiding en actieve steun voor de cliënt en het zorgsysteem. Het organiseren en coördineren van de noodzakelijke zorg.
Dienstverlening en preventie: vraagbaak voor informatie en ondersteuning
Gerichte doorverwijzing naar de geheugenpoli KG of GGZ Ouderen.
De cliënt wordt gedurende zijn/ haar gehele ziekteproces, tot aan opname in een verpleeghuis dan wel overlijden, gevolgd en begeleid door het DOC team.
Werkwijze en vormen van onderzoek
Bij het vermoeden op dementie zijn er verschillende vormen van onderzoek nodig. Daar zijn vaak verschillende specialisten bij betrokken. Het DOC team bundelt deze benodigde kennis.
Het onderzoek en de gesprekken vinden plaats op het bureau van het desbetreffende DOC team in de regio (verzorgingshuis). Als dat niet mogelijk is, kan een medewerker van het DOC team bij de cliënt thuiskomen.
Ziekte- en zorgdiagnostiek
Het onderzoek is bedoeld om vast te stellen of er sprake is van de ziekte dementie. Soms is de diagnose dementie al elders gesteld, bijvoorbeeld door de huisarts, in het ziekenhuis of bij de GGZ.
De casemanager of sociaal psychiatrisch verpleegkundige onderzoekt de cliënt, vraagt naar het ontstaan van de klachten en stelt vragen over de levensloop. Daarnaast test de casemanager onder andere het geheugen en het denken.
De casemanager heeft een gesprek met een familielid of naastbetrokkene over het ontstaan van de klachten en de problemen die zich daardoor voordoen in het dagelijks leven. De hulpverlening richt zich op het inventariseren van de gevolgen van de ziekte (de zorgdiagnostiek) en het bieden van begeleiding. De specialist ouderen geneeskunde(arts) voert het lichamelijk en neurologisch onderzoek uit (ziektediagnostiek). De arts vraagt de medische gegevens en de uitslag van bloedonderzoek op bij de huisarts.
Multidisciplinair team
De arts en de casemanager of sociaal psychiatrisch verpleegkundige maken een verslag van het onderzoek. Dit bespreken ze in een vergadering van het multidisciplinaire team waarin de betreffende arts, een psycholoog, een casemanager en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige aanwezig zijn. Dit multidisciplinaire team stelt de diagnose. Soms besluit dit team dat er aanvullend onderzoek nodig is. Het kan daarbij gaan om:
Neuropsychologisch onderzoek
Beeldvormend onderzoek
Onderzoek door een medisch specialist
Medicatie
De ziekte dementie kan nog niet worden genezen of voorkomen. Wel zijn er medicijnen die de voortgang van de ziekte bij sommige patiënten kunnen afremmen. Ook is het nuttig om andere zaken te behandelen, zodat de patiënt in een zo goed mogelijke conditie blijft.
Casemanagement
Na het multidisciplinair overleg is er een gesprek met de cliënt en naastbetrokkenen over de uitslag van het onderzoek.
Als de diagnose dementie is vastgesteld, richt de hulpverlening zich op het inventariseren van de gevolgen van de ziekte en het bieden van begeleiding.
De casemanager bespreekt met de cliënt en naastbetrokkenen wat de gevolgen zijn van de ziekte voor het dagelijks leven. Daarbij komt een breed scala aan onderwerpen aan bod:
Hoe ervaren de cliënt en naastbetrokkenen de ziekte?
Veranderingen in gedrag en persoonlijkheid
Ernst van de ziekte
Zelfstandig beslissingen nemen
Sociale contacten
Lichamelijke en huishoudelijke verzorging
Financiën
Hoe ervaren naastbetrokkenen gevoelens van belasting?
Autorijden
De casemanager maakt een verslag van het gesprek en omschrijft de problemen die zowel de cliënt als de naastbetrokkenen ervaren.
Deze problemen vormen de basis voor het behandelplan. In het behandelplan beschrijft de casemanager de problemen, het doel van de behandeling en begeleiding. Daarnaast beschrijft hij of zij hoe de doelen bereikt kunnen worden.
De casemanager schakelt bij het halen van die doelen de cliënt, de naastbetrokkenen en andere hulpverleners in. Daarbij kunt u denken aan de thuiszorg, dagbehandeling en vrijwilligers. Ook kan de casemanager andere hulpverleners van het DOC team inschakelen.
De casemanager legt het behandelplan voor aan het multidisciplinair overleg van het DOC team. De casemanager bespreekt het behandelplan met de cliënt en de naastbetrokkenen. Als die akkoord zijn, vragen wij hen het behandelplan voor akkoord te willen ondertekenen.
Dementie is een ziekte waarbij sprake is van achteruitgang (progressief verloop). Het behandelplan vraagt daarom regelmatig om aanpassing aan de nieuwe situatie.
Gedurende het ziekteproces biedt de casemanager actieve steun en begeleiding en probeert hij of zij de noodzakelijke zorg te organiseren.
Casemanagement is een vorm van intensieve en langerdurende begeleiding die zich zowel op de dementerende als op zijn naaste omgeving richt. De casemanager richt zich daarbij niet alleen op de verschijnselen van de ziekte, maar vooral op de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven van de dementerende en zijn naasten.
Aanvullend onderzoek:
Neuropsychologisch onderzoek
De psycholoog verricht het neuropsychologisch onderzoek. Het onderzoek vindt plaats op het bureau van het DOC team en duurt ongeveer twee uur.
Doel van het onderzoek is meer precies in kaart brengen welke problemen er zijn op het gebied van het geheugen en het denken. De neuropsycholoog verricht hiervoor diverse tests.
De naastbetrokkenen zijn niet bij het onderzoek aanwezig.
De uitslag van het onderzoek is meestal na twee weken bekend.
Onderzoek door de medisch specialist
Is er sprake van ingewikkelde (lichamelijke) problematiek, dan zal Draagnet DOC team de cliënt doorverwijzen naar de klinisch geriater van bijvoorbeeld het Kennemer Gasthuis, het Spaarne Ziekenhuis of het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Ook verwijzing naar een neuroloog of ouderenpsychiater is mogelijk.
Beeldvormend onderzoek
Soms moet er letterlijk een beeld van de hersenen gemaakt worden om na te gaan wat er aan de hand is. Dat kan in de vorm van bijvoorbeeld een MRI-scan of CT-scan. Dit beeldvormend onderzoek vindt plaats in het Kennemer Gasthuis in Haarlem.
Meestal is er een wachttijd voor dit onderzoek.
De uitslag is meestal enkele weken na het onderzoek bekend.
Vraagbaak
Mensen met dementie, hun naasten en hulpverleners hebben vaak behoefte aan informatie, voorlichting en scholing. De casemanager kan informatie geven over de gevolgen van de ziekte. De casemanager geeft daarbij ook voorlichtingsmateriaal zoals brochures en folders.
Cliënten kunnen worden aangemeld telefonisch, per telefax of via de traditionele post aanmelden.
Telefonisch
Van maandag tot en met vrijdag van 09.00 - 17.00 uur.
Telefonisch via 023-5431021
Per mail
info@draagnet.nl
Per post
Postbus 6166
2001 HD Haarlem
Rendered in 0.2214 seconds.